痔（混合痔）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

    中医病名：痔

    （1）症状：

①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。

    ②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。

    ③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。

    （2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。

    具备以上第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。

    2．西医诊断标准：

    痔分为内痔、外痔和混合痔。

    内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；

    外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；

    混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

    （1）临床表现

内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。

Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。

Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。

Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。

    外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

    混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

    （2）检查方法

    ①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。

肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。

    ③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。

    ④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。

⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

（二）证候诊断

1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

    2．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。

    3．气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。

    4．脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。

  二、治疗方案

    (一)手术治疗：混合痔外剥内扎术

    1．适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。

    2．术前准备

（1）辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。

（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。

（3）术前局部备皮，排空直肠。

（4）填写手术知情同意书。

3．手术方法：

    (1)麻醉选择：一般采用腰俞麻醉、局麻，必要时可采用腰麻等麻醉方法。

    (2)操作方法：麻醉满意后，患者取侧卧位，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳灾对应部位内痔，10号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，玉红油纱条纳肛，加压包扎“丁”字带固定。

4．术后常规处理

   （1）依据相关麻醉情况处理。

   （2）无需禁食，但忌辛辣炙煿之品。

   （3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后8小时未排小便应采取措施（热敷、诱导、留置导尿）。

   （4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。

   （5）止血药用三天止血，用抗生素预防感染。

   （6）便后坐浴，换药，即将膏剂敷于患处，如古墨膏，三黄膏等。每日坐浴后，将药膏敷于患处。

   （7）观察伤口情况，术后l周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄，及时扩肛。

    （二）中药坐浴熏洗

    术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。

    院内制剂肠风散：芒硝、硼酸、枯矾。

    上药25克，于排便后坐浴熏洗。

    （三）辨证选择口服汤剂或中成药

1．风热肠燥证

    治法：清热祛风，凉血止血

方药：凉血地黄汤加减，

鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄(后下)。

    2．湿热下注证

    治法：清热利湿，凉血止血

方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减，

龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。

    3．气滞血瘀证

    治法：活血化瘀，行气止痛

方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减，

生地黄、桃仁、红化、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。

    4．脾虚气陷证

    治法：补中益气，升阳举陷

推荐方药：补中益气汤加减，

潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。

    中成药：

    术后便血可选用独一味胶囊、草木犀流浸液片、地榆槐角丸、云南白药胶囊、肿痛安胶囊、七叶皂苷钠片等凉血止血。

    术后大便干燥可选用：苁蓉通便口服液、通便胶囊等润肠通便。

    （四）中药外敷或中药纱条换药

    1．术后可选用生肌玉红中药纱条换药，每日一次。

2．术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药古墨膏外敷，以消肿止痛。

（五）中药塞药法

便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：消痔栓、马应龙痔疮栓等。

（六）护理：辨证施护

1．实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型

病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。

有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。

宜卧床休息，避免劳倦。

对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。

饮食以清淡易消化食品如：雪梨，莲藕，荸荠，甘蔗，百合，银耳，花生，蜂蜜等清热化火之品。

    夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。

    口服中药宜偏凉。

    2．虚症：脾虚气陷。

    病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。

患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。

饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。

    三．疗效评价

    （一）评价标准    

    治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95％。

    显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75％。

    有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30％。

    未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数<30％。

    （二）评价方法：

    疗效指数计算公式(尼莫地平法)：[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积 分]*100％。

    症状分级量化评分标准：

    便血

    正常  0分

    轻度  2分   带血

    中度  4分   滴血

    重度  6分   射血

    坠痛

    正常  0分

轻度  2分   下坠为主

    中度  4分   坠胀，有轻度疼痛

    重度  6分   疼痛较重2

    脱垂

    正常  0分

    轻度  1分   能复位

    痔粘膜

    正常  0分

    轻度  2分   充血

    中度  4分   糜烂

    重度  6分   有出血点

    痔大小

    正常  0分   齿线部2-4 7-9 10-11粘膜突起为正常

    轻度  1分   一个痔核超过1个钟表数

    中度  2分   二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数

重度  3分   三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数

四：难点分析：

1. 痔疮术后水肿是一个比较严重的并发症，尤其女同志，或许与生理结构相关，因此，术中特别注意前位外痔的处理方式，术后早期消肿、止痛。

2. 手术及术后疼痛是患者惧怕手术的关键。我们采用腰腧穴麻醉后大大缓解了术中疼痛，但术后仍难受，止痛泵恶心、呕吐率较高。

3. 术后小便不畅也是肛肠病术后的并发症，导尿患者很痛苦，再加上术后疼痛，行动也不方便，中药针刺穴位效果相对较好，但有待找更好的办法。

4.   痔疮患者术后易复发，与遗传、饮食、生活习惯有关。